{"id":1679,"date":"2020-12-10T16:15:29","date_gmt":"2020-12-10T15:15:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.svmed.ch\/blog\/?p=1679"},"modified":"2020-12-16T17:12:49","modified_gmt":"2020-12-16T16:12:49","slug":"revision-lamal-2e-volet-de-mesures-un-train-peut-en-cacher-un-autre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.svmed.ch\/blog\/revision-lamal-2e-volet-de-mesures-un-train-peut-en-cacher-un-autre\/","title":{"rendered":"R\u00e9vision LAMal (2e volet de mesures): un train peut en cacher un autre"},"content":{"rendered":"

Pour bien comprendre la port\u00e9e de ce deuxi\u00e8me paquet de mesures, il faut prendre en compte l\u2019ensemble des mesures, \u00e0 savoir le premier volet mis en consultation en 2018 (1), mais aussi les interventions du Conseil f\u00e9d\u00e9ral sur le tarif m\u00e9dical en 2018 et d\u2019autres projets l\u00e9gislatifs.<\/strong><\/p>\n

Il faut, par exemple, comparer ces mesures contraignantes au projet de modification de l\u2019Ordonnance sur la surveillance de l\u2019assurance-maladie (OSAMal) (2), qui se contente de pr\u00e9ciser les conditions de la r\u00e9duction volontaire<\/em> des r\u00e9serves et du remboursement de primes encaiss\u00e9es en trop par les assureurs. C\u2019est pourtant la perp\u00e9tuation du syst\u00e8me de calcul des primes en vigueur qui, malgr\u00e9 ces changements cosm\u00e9tiques, continuera d\u2019entretenir la spirale de hausse des primes, ind\u00e9pendamment de l\u2019\u00e9volution des co\u00fbts \u00e0 charge de l\u2019assurance-maladie. Pour compl\u00e9ter le panorama, il faut encore citer l\u2019initiative populaire f\u00e9d\u00e9rale du PDC pour des primes plus basses qui a abouti r\u00e9cemment (3) et dont certains \u00e9l\u00e9ments inspirent le projet en consultation. Nous commentons ici les quatre principales propositions de modification de la LAMal impactant l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale.<\/p>\n

Risque de rationnement des prestations<\/strong><\/p>\n

1. Introduction d\u2019un objectif de ma\u00eetrise des co\u00fbts visant \u00e0 d\u00e9finir des objectifs concernant la croissance des co\u00fbts dans l\u2019AOS et \u00e0 fixer des mesures de correction en cas de d\u00e9passement des objectifs. Section 5, articles 54 \u00e0 54e nouveaux.<\/em><\/p>\n

Outre la cr\u00e9ation d\u2019une nouvelle commission f\u00e9d\u00e9rale des objectifs en mati\u00e8re de co\u00fbts<\/em>, le Conseil f\u00e9d\u00e9ral entend se doter d\u2019une nouvelle comp\u00e9tence<\/strong> lui permettant de fixer des objectifs en mati\u00e8re de co\u00fbts, lesquels sont ensuite d\u00e9clin\u00e9s au niveau des cantons selon une m\u00e9canique compliqu\u00e9e et implacable qui risque encore de s\u2019aggraver sous le poids des administrations.<\/p>\n

Ce serait un moindre mal si l\u2019article 54c ne pr\u00e9voyait pas d\u2019appliquer sans marge de tol\u00e9rance<\/em> les objectifs du Conseil f\u00e9d\u00e9ral dans le cas o\u00f9 un canton ne fixe pas ses objectifs dans les d\u00e9lais, ce qui risque fort d\u2019arriver en raison m\u00eame de la difficult\u00e9 de l\u2019exercice. On se trouverait alors dans la situation d\u2019un budget global dont l\u2019effet ne pourrait d\u00e9boucher que sur un rationnement<\/strong> pur et simple des prestations, surtout si l\u2019on tient compte des autres dispositions de la r\u00e9vision.<\/p>\n

Un \u00e9cueil majeur \u00e0 la mise en oeuvre de cette disposition d\u00e9coule du manque de transparence<\/strong> des donn\u00e9es que l\u2019initiative parlementaire Feller-Thorens (<\/em>4), toujours en attente d\u2019une d\u00e9cision du Conseil des Etats, a pour but de corriger.<\/p>\n

Cette probl\u00e9matique qui perdure a eu raison des efforts des partenaires tarifaires eux-m\u00eames lorsqu\u2019ils ont introduit des m\u00e9canismes similaires de ma\u00eetrise de la croissance des co\u00fbts sous la forme de conventions prix et prestations (ou LeiKoV)<\/em>, lesquels sont pr\u00e9cis\u00e9ment venus buter sur la qualit\u00e9 des donn\u00e9es. Or le projet en consultation pr\u00e9voit \u00e0 nouveau de contraindre les partenaires tarifaires \u00e0 pr\u00e9voir de tels m\u00e9canismes (art. 54d, al. 1), sans que cet obstacle ait \u00e9t\u00e9 lev\u00e9.<\/p>\n

A d\u00e9faut, le canton sera autoris\u00e9 \u00e0 prendre directement des mesures, notamment celle de faire baisser les tarifs en fonction des volumes<\/em> de prestations ou en introduisant des valeurs de point diff\u00e9renci\u00e9es selon les sp\u00e9cialit\u00e9s<\/strong>, ce qui reviendrait \u00e0 une double peine pour les sp\u00e9cialit\u00e9s autres que la m\u00e9decine de premier recours, auxquelles un acc\u00e8s direct des patients serait en plus interdit (gatekeeping)<\/em>.<\/p>\n

Fin de la libert\u00e9 de choix de son m\u00e9decin malgr\u00e9 l\u2019avis du peuple<\/strong><\/p>\n

2. Institution d\u2019un premier point de contact, auquel les assur\u00e9s s\u2019adressent d\u2019abord lorsqu\u2019ils ont des probl\u00e8mes de sant\u00e9. Celui-ci conseille et traite les patients ou les adresse \u00e0 un autre fournisseur de prestations.<\/em><\/p>\n

Cet article introduit lui aussi des changements fondamentaux. Tout d\u2019abord, le premier point de contact peut \u00eatre un r\u00e9seau de soins coordonn\u00e9s<\/strong> (art. 40a ss), en comp\u00e9tition<\/strong> avec les m\u00e9decins de premier recours. Ce peut \u00eatre aussi un centre de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine d\u00e9localis\u00e9. Surtout, le projet fait peu de cas du rejet massif en votation populaire du projet managed care en 2012 (5) en raison de la menace sur le libre choix du m\u00e9decin. Pr\u00e8s de 70% de la population suisse et plus de 90% des Vaudois s\u2019y \u00e9taient oppos\u00e9s. Les r\u00e9seaux vis\u00e9s par le projet sont d\u00e9sormais davantage soumis \u00e0 une r\u00e8glementation et gestion publiques, raison pour laquelle les opposants d\u2019hier ne sont pas tous les m\u00eames que ceux d\u2019aujourd\u2019hui.<\/p>\n

C\u2019est une chose de pr\u00e9voir la possibilit\u00e9 de renoncer \u00e0 l\u2019acc\u00e8s direct au sp\u00e9cialiste en contrepartie d\u2019un rabais de cotisations, c\u2019en est une autre de se voir imposer cette suppression du libre choix<\/strong> sans contrepartie<\/strong>. C\u2019est d\u2019ailleurs exactement ce qui s\u2019est pass\u00e9 lors de l\u2019introduction de la LAMal, et qui en constitue en quelque sorte le p\u00e9ch\u00e9 originel, et explique en partie la croissance des co\u00fbts et des primes que l\u2019on cherche vainement \u00e0 contr\u00f4ler depuis. Il a consist\u00e9 \u00e0 rendre obligatoire l\u2019assurance-maladie, alors m\u00eame que plus de 90% de la population \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 assur\u00e9e. Ce serait \u00e0 nouveau un mauvais signal aux effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res que de priver les assur\u00e9s du rabais auquel ils ont droit. A relever qu\u2019on ne saura qu\u2019au moment de l\u2019ordonnance comment il sera possible de changer de point de contact si l\u2019on n\u2019en est pas satisfait.<\/p>\n

Pour b\u00e9n\u00e9ficier malgr\u00e9 tout d\u2019un rabais forc\u00e9ment plus modique, il faudra m\u00eame renoncer au choix du premier point de contact<\/strong> et s\u2019en remettre totalement aux choix op\u00e9r\u00e9s par l\u2019assureur. C\u2019est faire peu de cas de la relation th\u00e9rapeutique, dont le fondement repose pr\u00e9cis\u00e9ment sur le libre choix, base de la confiance. Il faut sans doute y voir la voie toute trac\u00e9e au d\u00e9ploiement d\u2019une assurance compl\u00e9mentaire<\/strong> pour conserver le libre choix du m\u00e9decin en ambulatoire et, par cons\u00e9quent, un report de charge suppl\u00e9mentaire sur la population qui en aura encore les moyens.<\/p>\n

On retrouve ici un proc\u00e9d\u00e9 in\u00e9quitable qui consiste \u00e0 imposer des restrictions essentielles de prestations, sans garantie que cela se traduira dans la fixation des primes. Si les mod\u00e8les alternatifs d\u2019assurance permettent aujourd\u2019hui d\u00e9j\u00e0 un rabais estim\u00e9 par le DFI \u00e0 environ 14%, il convient alors d\u2019imposer d\u2019entr\u00e9e de jeu ce m\u00eame rabais sur la prime de base si cela devient le mod\u00e8le ordinaire d\u2019assurance. En d\u2019autres termes, la prime de base doit baisser de 14% d\u00e8s l\u2019introduction.<\/strong> Si on ne le fait pas, c\u2019est que les auteurs de la r\u00e9forme ne croient pas eux-m\u00eames aux \u00e9conomies r\u00e9elles<\/em> d\u00e9coulant de cette proposition.<\/p>\n

Un avantage tout de m\u00eame \u00e0 ce dispositif: l\u2019article 41 semble indiquer que le recours au traitement hospitalier ferait aussi partie de la d\u00e9l\u00e9gation prescrite par le premier point de contact.<\/p>\n

La place manque pour s\u2019\u00e9tendre sur d\u2019autres dispositions et s\u2019interroger en particulier sur la port\u00e9e de l\u2019introduction de forfaits (art. 40c) r\u00e9tribuant la fonction de premier point de contact en sus de la r\u00e9mun\u00e9ration de prestations effectives.<\/p>\n

Par contre, il vaut la peine de s\u2019interroger sur la nouvelle usine \u00e0 gaz<\/strong> qui viendra immanquablement chapeauter dans chaque canton l\u2019admission des premiers points de contact, proc\u00e9dure qui se superposera au tout nouveau dispositif adopt\u00e9 pour l\u2019admission des fournisseurs autoris\u00e9s \u00e0 facturer \u00e0 charge de l\u2019AOS et qu\u2019il reste encore \u00e0 concr\u00e9tiser (6). Il s\u2019agit ni plus ni moins d\u2019une planification de l\u2019ambulatoire des cabinets<\/strong> qui, comme les autres formes de planification, conduit tout droit \u00e0 l\u2019augmentation des co\u00fbts et des subventions publiques.<\/p>\n

Nouveaux prestataires = nouveaux co\u00fbts<\/strong><\/p>\n

3. Renforcement des soins coordonn\u00e9s gr\u00e2ce \u00e0 la d\u00e9finition de r\u00e9seaux de soins coordonn\u00e9s en tant que fournisseurs de prestations distincts.<\/em><\/p>\n

On ne peut que s\u2019\u00e9tonner de vouloir reconna\u00eetre un nouveau prestataire<\/strong> de cette envergure dans un projet qui pr\u00e9tend viser des \u00e9conomies. Une telle op\u00e9ration ne manquera pas de g\u00e9n\u00e9rer des co\u00fbts consid\u00e9rables \u00e0 charge de l\u2019assurance obligatoire des soins. Combin\u00e9e avec les autres mesures, notamment tarifaires, elle mettra les autres acteurs, sp\u00e9cialement les m\u00e9decins, sous une pression intol\u00e9rable. Ceux qui n\u2019ont pas encore \u00e9t\u00e9 absorb\u00e9s par des h\u00f4pitaux ou des centres m\u00e9dicaux seront immanquablement aval\u00e9s par ces nouveaux acteurs, sans aucune \u00e9conomie \u00e0 la cl\u00e9, comme le pr\u00e9voit cyniquement le projet en \u00e9num\u00e9rant les formes de contrats d\u2019absorption disponibles. Ce dispositif ne laissera \u00e0 terme que le choix de la corde pour se pendre (contrat d\u2019affili\u00e9<\/em> ou de coop\u00e9ration<\/em>) avec le centre de coordination<\/em>, statut qui pourrait d\u00e9river vers un statut d\u2019employ\u00e9 \u00e0 la faveur de la r\u00e9glementation AVS, comme on l\u2019a vu dans des conditions similaires. L\u2019AOS devrait donc supporter les co\u00fbts des charges sociales<\/strong> de ces nouveaux employ\u00e9s, alors qu\u2019il est av\u00e9r\u00e9 aujourd\u2019hui que la structure du cabinet ind\u00e9pendant, individuel ou de groupe, reste la solution la plus efficiente et qu\u2019aucun des mod\u00e8les qui s\u2019y sont progressivement substitu\u00e9s n\u2019a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 d\u2019\u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle, au contraire.<\/p>\n

Il faut aussi mettre cette disposition en lien avec celles du premier volet de mesures qui visent \u00e0 permettre des exp\u00e9riences pilotes ou innovantes<\/em> dans les cantons. Dans ce cas de figure, ces structures, en particulier un r\u00e9seau r\u00e9gional<\/em> comme il en existe dans le canton de Vaud, \u00e0 l\u2019instar d\u2019autres entit\u00e9s publiques ou parapubliques, b\u00e9n\u00e9ficieraient d\u2019une reconnaissance et d\u2019un financement public cr\u00e9ant une distorsion suppl\u00e9mentaire de concurrence, du fait des conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats de l\u2019Etat.<\/p>\n

Il n\u2019est pas innocent de relever que le syst\u00e8me de forfait<\/em> destin\u00e9 \u00e0 financer les r\u00e9seaux sur la base des conventions pass\u00e9es avec les assureurs est fond\u00e9 sur le m\u00eame principe que le DRG, lequel met une pression consid\u00e9rable, voire insoutenable, sur le corps m\u00e9dical agr\u00e9\u00e9 dans les h\u00f4pitaux et cliniques, au point de mettre en p\u00e9ril son statut ind\u00e9pendant, qui serait appliqu\u00e9 d\u00e8s lors \u00e0 tout l\u2019ambulatoire de ville. L\u2019ambition est vaste, puisque le projet pr\u00e9voit d\u00e9j\u00e0 une f\u00e9d\u00e9ration des<\/em> r\u00e9seaux de soins coordonn\u00e9s<\/em> (art. 64).<\/p>\n

Une mesure qui manque son objectif<\/strong><\/p>\n

4. Obligation des fournisseurs de prestations et des assureurs de transmettre les factures par voie \u00e9lectronique.<\/em><\/p>\n

L\u00e0 encore, on peine \u00e0 croire au potentiel de cette mesure, qui est pr\u00e9vue dans les conventions tarifaires depuis 2004, soit d\u00e8s l\u2019introduction de TarMed! Les organisations m\u00e9dicales ont investi massivement dans les centres de confiance<\/strong> ou autres trust centers afin d\u2019offrir cette possibilit\u00e9. Apr\u00e8s un galop d\u2019essai amorc\u00e9 dans le canton de Vaud qui a montr\u00e9 que la solution fonctionnait, les assureurs ont opt\u00e9 pour l\u2019achat de scanners plut\u00f4t que de consentir une modeste contribution au financement des infrastructures pr\u00e9vues pour cela.<\/p>\n

A cela s\u2019ajoute que les contreparties de ces investissements pour les m\u00e9decins r\u00e9sidaient dans la lev\u00e9e des limitations tarifaires qui ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9introduites<\/strong> \u00e0 la faveur de l\u2019intervention du Conseil f\u00e9d\u00e9ral en 2018. Un revirement qui a de quoi rendre m\u00e9fiant. A noter que le fournisseur de prestations, le m\u00e9decin en particulier, reste oblig\u00e9 de fournir sur demande une facture papier \u00e0 l\u2019assur\u00e9 et qu\u2019il doit le faire gratuitement<\/strong> (art. 42). Il est bien le seul!<\/p>\n

Co\u00fbts administratifs et r\u00e9serves en forte hausse<\/strong><\/p>\n

Finalement, ces solutions violent le secret m\u00e9dical<\/strong> si elles sont impos\u00e9es. Elles chargent en outre inutilement les administrations de factures qui ne sont pas \u00e0 charge de l\u2019AOS ou qui restent inf\u00e9rieures \u00e0 la franchise, contribuant ainsi \u00e0 aggraver l\u2019un des facteurs de co\u00fbts majeur mais cach\u00e9 du syst\u00e8me, \u00e0 savoir ses co\u00fbts administratifs, qu\u2019ils soient le fait des assureurs ou des administrations publiques.<\/p>\n

S\u2019agissant des assureurs, l\u2019augmentation des co\u00fbts administratifs est vertigineuse, puisque, malgr\u00e9 la concentration du secteur, la facture n\u2019a cess\u00e9 de cro\u00eetre. Le taux de pr\u00e9l\u00e8vement de 5% de frais administratifs n\u2019a pas vari\u00e9, alors que le volume des co\u00fbts \u00e0 charge de l\u2019AOS a pass\u00e9 de 12 \u00e0 32 milliards de francs. Faites le calcul! On est pass\u00e9 de 600 millions \u00e0 1,6 milliard de francs de frais administratifs par an<\/strong> sans que personne s\u2019en \u00e9meuve. L\u00e0 aussi, pas d\u2019\u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle, alors que les assureurs ont constitu\u00e9 des r\u00e9serves qui atteignent 11 milliards de francs en 2020, soit le double des exigences minimales fix\u00e9es par l\u2019OFSP.<\/p>\n

Confiance et coop\u00e9ration indispensables pour de v\u00e9ritables \u00e9conomies<\/strong><\/p>\n

Si les \u00e9conomies sont improbables<\/strong> malgr\u00e9 l\u2019intention affich\u00e9e, il est surtout question, selon une savante gradation, d\u2019obligations nouvelles, de contr\u00f4les, de contraintes et de sanctions suppl\u00e9mentaires<\/em> qui ne contribueront pas \u00e0 restaurer l\u2019indispensable confiance et la coop\u00e9ration des parties prenantes.<\/p>\n

Les auteurs du projet ne croient pas eux-m\u00eames aux \u00e9conomies qu\u2019ils renoncent \u00e0 chiffrer, sous r\u00e9serve d\u2019un pr\u00e9tendu milliard qui sort d\u2019un chapeau! C\u2019est donc que l\u2019objectif de la r\u00e9forme est ailleurs<\/strong>, fond\u00e9 sur des dogmes souvent r\u00e9p\u00e9t\u00e9s mais jamais v\u00e9rifi\u00e9s, qui progressivement mais s\u00fbrement auront raison de notre syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

NB: Les passages en italique correspondent aux termes originaux de la r\u00e9vision LAMal.<\/em><\/p>\n

(1) www.bag.admin.ch\/bag\/fr\/home\/versicherungen\/krankenversicherung\/krankenversicherung-revisionsprojekte\/kvg-revision-massnahmenzur-kostendaempfung-Paket-1.html<\/a>
\n(2) www.bag.admin.ch\/bag\/fr\/home\/versicherungen\/krankenversicherung\/krankenversicherung-revisionsprojekte\/aenderung-kvav-reserveabbauausgleich-zu-hohe-praemieneinnahmen.html<\/a>
\n(3) Pour des primes plus basses (frein aux co\u00fbts dans le syst\u00e8me de sant\u00e9)
\n(4) www.parlament.ch\/fr\/ratsbetrieb\/suche-curia-vista\/geschaeft?AffairId=20183433<\/a>
\n(5) www.bk.admin.ch\/ch\/f\/pore\/va\/20120617\/index.html<\/a>
\n(6) www.bag.admin.ch\/bag\/fr\/home\/versicherungen\/krankenversicherung\/krankenversicherung-revisionsprojekte\/zulassung-leistungserbringern.html<\/a><\/p>\n

Pierre-Andr\u00e9 Repond, secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9ral de la SVM<\/p>\n

NB: Cet article a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 dans le\u00a0Courrier du m\u00e9decin vaudois<\/a>\u00a0de d\u00e9cembre 2020, intitul\u00e9 \u00ab\u00a0R\u00e9forme LAMal: Le 2e paquet n\u2019est pas un cadeau!\u00a0\u00bb<\/strong><\/p>\n<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Pour bien comprendre la port\u00e9e de ce deuxi\u00e8me paquet de mesures, il faut prendre en compte l\u2019ensemble des mesures, \u00e0 savoir le premier volet mis en consultation en 2018 (1), mais aussi les interventions du Conseil f\u00e9d\u00e9ral sur le tarif m\u00e9dical en 2018 et d\u2019autres projets l\u00e9gislatifs. Il faut, par exemple, comparer ces mesures contraignantes […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"wds_primary_category":0,"footnotes":""},"categories":[29],"tags":[],"class_list":["post-1679","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-politique-de-la-sante-suisse"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-09-17 15:44:34","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.svmed.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1679","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.svmed.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.svmed.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.svmed.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.svmed.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1679"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/www.svmed.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1679\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1690,"href":"https:\/\/www.svmed.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1679\/revisions\/1690"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.svmed.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1679"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.svmed.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1679"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.svmed.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1679"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}