L’évolution démographique, caractérisée par le vieillissement et l’augmentation des maladies chroniques et de la multimorbidité, laisse présager une croissance des besoins en soins de réadaptation. La réadaptation consiste en un ensemble d’interventions destinées à optimiser le fonctionnement et réduire le handicap des personnes souffrant de problèmes de santé lorsqu’elles interagissent avec leur environnement [1]. Toute personne ayant une affection aigue ou chronique limitant son fonctionnement devrait bénéficier d’une telle offre. Or la nouvelle structure tarifaire ST Reha, qui exige des seuils minimaux de prestations, risque d’entraver en particulier l’accès des patient-es âgé-es à des prestations pourtant essentielles [2].
La mise à disposition par les CMS vaudois d’un programme de réadaptation à domicile peut constituer non seulement une réponse aux problèmes d’accès mais aussi une offre complémentaire à celle institutionnelle existante. Une revue systématique Cochrane de 2023 compilant des dizaines d’études de pays à revenu élevé dans des situations cliniques variées met en exergue les avantages d’un programme de réadaptation à domicile, concluant que sa place va au-delà d’un deuxième meilleur choix [3]. Les progrès dans le retour à l’autonomie sont rapides et immédiatement utiles en situation de vie réelle favorisant une dynamique positive et une meilleure réinsertion sociale et familiale ; l’entourage et le médecin traitant sont plus facilement impliqués dans le projet thérapeutique.
Un programme multimodal et interdisciplinaire limité dans le temps
L’expertise des CMS en réadaptation n’est pas nouvelle. Dès 2013, les patient-es de plus de 65 ans de la couronne lausannoise avaient accès à une prise en charge de réadaptation à domicile par une équipe spécialisée « READOM » secondée par le service de physiothérapie du CHUV, souvent en aval d’une hospitalisation aigue ou à la suite d’une hospitalisation en CTR. La nouvelle formule du programme de réadaptation a été expérimentée dès septembre 2022 dans deux CMS pilotes et se déploie progressivement dans tous les CMS.
Est éligible tout-e patient-e présentant un risque de déclin fonctionnel ou un déclin fonctionnel avéré consécutif à une affection aigue ou à la décompensation d’une affection chronique ne nécessitant plus d’interventions diagnostiques ou thérapeutiques hospitalières et dont la réadaptation ne requiert pas de plateau technique spécialisé. Le ou la patient-e doit pouvoir se mobiliser sans l’assistance d’autrui et être indemne de troubles cognitifs ou du comportement qui limiteraient la réadaptation.
Le programme qui se déroule en moyenne sur trois semaines est caractérisé par une offre intensive de prestations interdisciplinaires coordonnées, intégrant dans une même équipe des professionnel-les des soins et de l’accompagnement social et des disciplines spécifiques de la médecine réadaptative (physiothérapeute ergothérapeute au minimum mais aussi d’autres groupes professionnels selon le besoin tels que diététicien-ne, logopédiste, etc.). Le planning d’interventions est élaboré en lien avec les objectifs définis dans le projet thérapeutique du ou de la patient-e en concertation avec ses proches aidants et après une évaluation standardisée générique et spécifique de réadaptation. Des séances d’équipe hebdomadaires permettent de suivre la réalisation des objectifs et d’adapter si besoin les interventions. La sortie du programme se décide lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, en lien avec le médecin traitant, en fonction de l’atteinte des objectifs. Si nécessaire, l’équipe met en place des relais avec des professionnel-les afin d’assurer la continuité de l’accompagnement.
Un partenariat innovant avec les ressources de proximité
Le programme de réadaptation s’appuie sur l’association de l’équipe interdisciplinaire dédiée du CMS (ergothérapeutes, travailleurs et travailleuses sociales, diététiciennes, infirmier-ères, auxiliaires polyvalentes) soutenue par des partenaires externes de proximité avec lesquels des conventions sont conclues (tels que physiothérapeutes indépendant-es, CTR, médecins spécialisés en réadaptation, etc.). Ce partenariat permet de disposer d’une équipe de base experte qui peut être aisément élargie en fonction des besoins propres aux situations cliniques rencontrées (logopédiste, prothésiste, psychologue, etc.)
Intervenir au domicile facilite l’implication des aidants du ou de la patient-e et permet d’intégrer pleinement le médecin traitant au projet de réadaptation. Le programme repose sur un modèle de soins interprofessionnels où l’échange d’informations et une bonne coordination des intervenant-es ont une importance capitale [4]. Si le médecin traitant peut s’appuyer sur l’équipe de soins pour optimiser le traitement, le corolaire est un accès facilité de chaque professionnel-le à celui-ci et aux informations médicales nécessaires à la prise en charge. Actuellement les modalités de facturation entravent la collaboration interprofessionnelle pour les médecins (mais aussi pour les autres professionnel-les) dont les prestations en l’absence du patient sont limitées. Cette limitation devra faire l’objet d’un suivi.
En assurant un plateau technique et clinique ambulatoire performant tout en en se dotant d’outils de communication agiles, le programme de réadaptation participe à renverser la pyramide de dispensation des soins d’un modèle hospitalo-centré au profit des soins de première ligne. En tant que complément à l’offre existante majoritairement institutionnelle, il permet désormais aux patient-es souffrant d’une pathologie entraînant un handicap un parcours plus fluide avec la possibilité de recours à différents dispositifs au cours du temps.
