Le canton de Vaud peut se targuer d’être le canton où l’espérance de vie chez soi des plus de 80 ans est la plus élevée. C’est le fruit d’une politique de promotion du maintien à domicile depuis plusieurs décennies, s’appuyant sur le maillage territorial des centres médico-sociaux, des services stationnaires de réadaptation gériatrique favorisant le retour à domicile, des offres de répit (centre d’accueil temporaire, courts séjours en EMS) et le dispositif des logements protégés.
Repenser nos institutions de soins
L’interprofessionnalité est aujourd’hui et encore plus demain nécessaire pour répondre non seulement aux besoins des personnes âgées mais aussi à ceux de leurs médecins. Que ce soit dans l’accompagnement de la fin de vie, les maladies chroniques ou les poly-pathologies liées à l’âge, une prise en charge de qualité requiert une approche holistique médico-psychosociale intégrant la perspective du/de la patient-e et ses proches dans leur cadre de vie. Cette construction de compétences collectives grâce à l’interaction des multiples professionnel-les autour de la personne soutenue constitue une des réponses à la pénurie de médecins généralistes tout en lui reconnaissant un rôle pivot dans la continuité du parcours de soins.
Le corolaire est un accès facilité de chaque professionnel-le au médecin traitant et aux informations nécessaires à la prise en charge de la personne soutenue. Le développement des technologies de l’information sera essentiel pour simplifier la communication mais aussi relier la personne à domicile et/ou le/la professionnel-le à un réseau de services (consultation à distance, télésurveillance avancée, etc.). Le lieu de travail de la médecine ambulatoire va probablement évoluer vers des structures favorisant un exercice communautaire partagé en particulier des professionnel-les des soins de premier recours (pharmacie, soins à domicile, laboratoire, radiologie). Il serait toutefois important de diversifier ces formes d’intégration (pas nécessairement mono-site) en tenant compte des particularités territoriales et des ressources existantes, afin que la distance entre les acteurs/trices ne constitue pas un obstacle.
Actuellement les modalités de facturation entravent la collaboration interprofessionnelle aussi bien pour les médecins dont les prestations en l’absence du/de la patient-e sont limitées que pour les autres professionnel-les. Les incitatifs financiers manquent pour engager des coordinateurs/trices en médecine ambulatoire alors que leur formation pourrait faciliter la mise en réseau des cabinets.
Repérage des vulnérabilités et prévention au cœur des soins
Vieillir en santé n’est pas tant l’absence de pathologies que, comme l’écrit l’OMS « garder ses fonctions pour continuer à faire ce qui est important pour chacun d’entre nous et continuer à être ce que l’on est au fond de soi ». Nous devrions nous inspirer de son programme ICOPE pour « Integrated Care for Older People » qui recommande un dépistage proactif d’un déclin dans six fonctions essentielles au maintien de l’autonomie : la mobilité, la cognition, la vue, l’audition, la santé psychique et la nutrition. Un outil aisé à utiliser, réalisable en moins de 10 minutes sous forme de questions ou d’épreuves simples permet de suivre ces domaines et de proposer une évaluation plus approfondie en cas d’alerte. L’enjeu est d’organiser en aval des actions adaptées aux déficits repérés tels que des suivis infirmiers rapprochés, une revue de la médication, un support social, l’éducation ou l’implication des proches, le recours à une consultation gériatrique ou à un centre de la mémoire. Tous les CMS du canton pourront prochainement proposer un programme spécifique de réadaptation à domicile visant l’autonomisation aux patient-es à risque de déclin fonctionnel après un évènement de santé aigu.
Soutien et reconnaissance des proches aidant-es
Les proches aidant-es de la personne âgée constituent un groupe vulnérable en raison de la charge physique ou mentale induite par leur rôle. Le médecin traitant de la personne aidée ou du/de la proche aidant-e a un rôle crucial dans le repérage du risque d’épuisement de l’aidant-e et de son orientation vers les services de soutien (solutions de répit, accompagnement psychosocial, carte d’urgence proche aidant) avec pour objectif qu’il/elle conserve une vie sociale. Cette démarche doit être proactive, les aidant-es ayant tendance à raréfier leurs consultations médicales.
Une société attentive à la personne âgée
Ce sont les facteurs externes qui sont les plus déterminants dans la manière dont on avance en âge : environnement, logement, accessibilité physique et financière aux services, participation sociale. Ces facteurs d’inégalités de santé impliquent des politiques publiques adéquates qui à la fois renforcent le rétablissement et le bien-être psychosocial et compensent en partie les pertes associées au vieillissement. Avec les mobilités qui s’amenuisent avec l’âge, l’espace de vie de la personne âgée tend à se résumer au quartier, lequel devrait idéalement permettre à celle-ci d’accéder à un socle de services universels et d’entretenir des relations sociales. Le quartier devient la zone pertinente pour accompagner au grand âge la transition du domicile à l’institution de longue durée. Le projet de l’éco-quartier des Plaines-du-Loup qui accueillera un CMS, des logements adaptés, un centre d’accueil temporaire, une policlinique et un EMS en est une bonne illustration.
Le vieillissement s’inscrit dans un parcours de santé dont il s’agit de maîtriser les étapes, en particulier celle précédant la perte d’autonomie, en s’appuyant sur la coordination des soins et l’accompagnement social dans un territoire donné. Le médecin n’est plus celui qui fait tout et c’est une bonne chose, car en équipe on va plus loin.
