Coup de gueule d’une urologue sur les refus de remboursements complémentaires

NB: Cet article a été initialement publié sur Blick.ch. Ce média a donné son accord pour une reproduction du contenu sur le Blog des médecins vaudois.

Avec leurs profits en 2025, les assureurs suisses sont critiqués pour leurs refus de remboursements complémentaires. Une urologue vaudoise évoque des patients en détresse et des médecins sous pression, ébranlant le système de santé.

Le conflit entre assureurs et médecins privés sur le remboursement des prestations médicales complémentaires privées et semi-privées n’en finit pas de faire jaser. Car il n’est pas complètement réglé. En tête de file d’un collectif de médecins spécialistes romands qui sonnent l’alarme depuis une année et demie, l’urologue Laurence Bastien Pournaras pousse un nouveau coup de gueule – après une première salve sous la forme d’une lettre et d’une intervention à la RTS en mars 2025.

Une année plus tard, en ce début du mois de juin, la présidente du groupement vaudois des urologues déplore auprès de Blick que bon nombre d’assurés restent non remboursés – ou seulement partiellement – pour leurs opérations et de leurs traitements reçus dans le privé ou le semi-privé en l’absence de signature de convention. «J’ai opéré mardi un patient atteint d’un cancer, il vient de m’appeler en pleurs, relate la docteure. Je lui ai fait un devis, et l’assurance l’a appelé pour lui communiquer qu’aucune des prestations supplémentaires de son chirurgien ne serait remboursée et qu’il devra tout payer lui-même. Je vous laisse imaginer le stress que cela peut provoquer.»

Pour rappel: en 2020, après des suspicions de double facturation, l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) a demandé aux assurances une vraie transparence sur la part des honoraires pris en charge en assurance de base (AOS) ou en complémentaire. Les assureurs avaient jusqu’au 1er janvier 2025 pour se mettre à jour. Leur décision d’imposer des modèles tarifaires spécifiques (tels Medicalculis) a débouché sur un conflit avec les cliniques privées et les médecins indépendants, en particulier dans les cantons de Genève et de Vaud.

Des spécialistes ne facturent plus les opérations

Selon Laurence Bastien Pournaras, praticante à Lausanne, des médecins ne factureraient plus certaines de leurs prestations essentielles à des patients qui ne peuvent pas se le permettre. Une façon «d’éviter de les mettre dans des positions délicates», affirme-t-elle. La docteure assure avoir perdu entre 30 et 40% de ses honoraires privés et semi-privés. «Il y a des patients que je n’opère plus car leur assurance leur conseille d’aller voir un autre praticien qui aurait signé les conventions et certains qui ne sont pas pris en charge», explique celle qui considère que ces pertes s’étendent au reste des urologues vaudois.

Ophtalmologie, neurochirurgie, pédiatrie, chirurgie digestive ou vasculaire, et parfois même gynécologie ou orthopédie: ce problème concernerait «presque toutes les spécialités et même la médecine interne qui coordonne les soins des spécialistes», alerte la Dre Bastien Pournaras. «Si les assureurs commencent par choisir le médecin, ils finiront par choisir le traitement, craint la chirurgienne spécialisée. C’est devenir quasiment le salarié des caisses, avec le risque de conflit d’intérêts que cela comporte. Ça me fait vraiment peur pour notre liberté de prescription à l’avenir.»

Elle avance que les médecins subissent une «pression très importante» de la part des assureurs. «On a reçu des courriers nous imposant de nous conventionner avec cinq systèmes tarifaires spécifiques», détaille la professionnelle des soins. Notamment Medicalculis, accepté par certains médecins, mais seulement à titre transitoire. «Le problème de ce logiciel, c’est qu’il évolue très peu et nous paraît assez opaque, dénonce-t-elle. Il est financé uniquement par les médecins, mais seules les équipes de Medicalculis et les assureurs décident de son fonctionnement. On trouve injuste de ne pas avoir notre mot à dire. Actuellement, seule Assura propose une alternative à ces systèmes dans le canton de Vaud.»

La Dre Bastien Pournaras assure que «beaucoup de médecins ont du se résoudre à une signature des conventions imposées pour éviter la faillite de leur cabinet». Selon elle, environ 10% des médecins proposant des prestations dans le privé ont «pu résister» et ne pas signer les conventions demandées par les assureurs. Conséquence? Ils ne sont pas listés comme partenaires par les assurances et ne sont donc pas remboursés et «sont même parfois blacklistés». «J’ai des collègues dont les comptes sont régulièrement dans le rouge car une grande partie du chiffre d’affaire dépend des interventions privées et semi-privées.»

Les patrons d’assurance s’augmentent

Mais pourquoi revenir à la charge maintenant? Malgré les accords trouvés entre certaines cliniques et caisses maladie, Laurence Bastien Pournaras estime que «les assurances se sont vraiment immiscées dans la relation médecin-patient». Surtout, elle trouve «indécent» d’avoir «appris dans la presse» que la plupart des assurances suisses ont réalisé une superbe année 2025 en termes de profits.

Les patrons de la CSS, d’Helsana, de Sanitas ou de Groupe Mutuel ont d’ailleurs vu leurs salaires augmenter. «On ose nous dire que les résultats sont excellents en 2025 et qu’on augmente impunément les salaires des directeurs. Alors que la même année, il n’y a jamais eu autant de refus de remboursement et de patients autopayeurs. Ils se désintéressent complètement des médecins et des patients. Cela donne vraiment l’impression qu’on se moque de nous», s’insurge la docteure.

D’autant plus que la médecin estime qu’elle et ses confrères et consœurs spécialistes ont «fait un pas vers les assurances» en acceptant de baisser leurs tarifs. «Ce qui me choque, c’est qu’on a fait l’effort de baisser le prix de nos prestations médicales supplémentaires, mais qu’il n’y a aucun impact sur les primes que paient les patients. On voulait que notre geste soit répercuté sur les primes, afin d’assainir le système. Les patients doivent pouvoir se payer une assurance complémentaire sans être complètement pris à la gorge.»

Résultat? «Non seulement, les primes d’assurances complémentaires n’ont pas diminué, constate-t-elle. Mais la qualité du service a baissé parce que les assureurs ont tous changé leurs conditions de contrat. Le libre choix du médecin est devenu accessoire, conditionné au conventionnement. Ils remboursent moins, voire pas. Et nous, on gagne moins.» Pour elle, «on ne peut pas continuer à dire que c’est la faute des médecins et de leurs honoraires si les primes d’assurances augmentent.»

Des patients «pris en otage»

Elle assure qu’aujourd’hui encore, beaucoup de ses patients sont surpris et en colère contre les assureurs et de se voir signifier des refus. «On perd un temps fou à expliquer ce conflit lors des consultations, plutôt que de discuter de leur maladie, déplore Laurence Bastien Pournaras. On demande aux patients qui ont les moyens et l’énergie de se retourner contre leurs assurances de se battre. Car chaque mois, ils paient des montants conséquents, notamment pour avoir le libre choix de leur chirurgien.»

Pour autant, la médecin place la santé des patients en priorité, faisant appel au serment d’Hippocrate: «Ce patient qui pleurait le mardi, je l’ai bien sûr opéré malgré tout et je ne lui enverrai pas la facture. On est humains, on n’arrive pas à dire aux gens qu’on va les abandonner pour une histoire d’argent dans un moment de leur vie si dur, avance l’urologue. C’est inconcevable, mais je pense que l’assureur en joue aussi.»

Depuis des mois, la FINMA doit donner réponse aux médecins concernant un nouveau modèle tarifaire à Genève, porté par Assura et Groupe Mutuel. «Cela fait 18 mois que la FINMA audite Assura et le Groupe Mutuel. Pour l’instant, elle n’a pas mis de stop au projet de logiciel de facturation indépendant, ce qui est un signe assez positif. Tant qu’on n’a pas notre propre logiciel, on est coincé. Aucun assureur ne voudra s’engager dans un logiciel qui n’est pas homologué par la FINMA.» Le bras de fer qui «prend en otage» les patients continue.