La « (dé)-capitation » du médecin de premier et de dernier recours

La « (dé)-capitation » du médecin de premier et de dernier recours face aux projets de réformes du système de santé suisse.
Les coûts et surtout le financement des coûts du système de santé suisse est le « terrain-clé » des actuels projets de réforme : la sophistication du système couplé aux ingrédients sulfureux (opacité, liaisons triangulaires dangereuses, évaluation économique ou logique médicale, concurrence impartiale, populisme politique et échec de marché, choix rationnel ou sélection adverse, éthique médicale et qualité) le rendent « ni gouverné ni gouvernable ».

Rappelons que le volet de mesures visant à « maitriser » les coûts se transforme en volet des mesures visant à « piloter » les coûts…
Faute de consensus politique quant aux orientations stratégiques de santé publique et « à l’urgence » du diagnostic de statuquo tout comme à la densification de la législation, une piste socialement acceptable du produit « santé » se dégage : utiliser l’actuel « maillon-faible » des fournisseurs (prestataires de services) et déplacer le « terrain-clé » sur la relation médecin-patient (partenariat) sous la houlette d’un assureur et d’un employeur réunis dans une « maison de santé » avec le label « projet-pilote » vendu comme une « offre de réseau de soins coordonnés ».

Le médecin de premier recours qui a déjà la mission de « gate-keeper » ou de « single point of contact » (SPOC) pour toute consommation de prestations médicales dans de nombreux modèles d’assurances de soins recevra désormais celle de limiter la complétude et la transitivité du patient dont les choix rationnels sont difficiles à limiter et à encadrer par les acteurs des régimes de financement (Etat, assureurs).

Le médecin de premier recours employé dans une « maison de santé » devra lutter contre l’individualisme et le comportement (supposé rationnel) du patient que les assureurs veulent « contrôler » : cette voie d’approche et d’accès innovante sera meilleure que toutes les techniques économiques appliquant imparfaitement la concurrence….

Faire tomber les procédures administratives est louable, mais le médecin désormais « employé ou fonctionnaire » perdra certainement son étiquette de « profession libérale » tout en constatant que son cahier des charges augmentera au-delà du raisonnable : le politique comme l’assureur comme l’employeur (hôpital, centre ou maison de santé) lui attribueront indirectement la limitation des prestations médicales, la responsabilité des prestations médicales et lui imposeront un « tigre de papier » sous forme d’un « contrôle qualité » aux vœux de simplicité et d’impartialité respectant l’éthique médicale…

Nos politiciens, assureurs et employeurs négligent un aspect fondamental : quel médecin fonctionnaire engagé et impliqué acceptera de perdre sa liberté, de se soumettre à tous les contrôles administratifs, à la formation, à la formation continue, aux gardes, aux cercles qualité, aux réunions interprofessionnelles, aux sanctions et à une charge de travail exponentielle sans aucun incitatif sauf celui de servir de « fusible » envers l’employeur, de filtre à prestations médicales envers l’assureur et de « gendarme » (pardon de « navigateur de santé ») pour le patient déboussolé tout en assurant l’ensemble des responsabilités médicales, administratives et éthiques lors d’incidents, lors de mécontentements, lors des réunions interprofessionnelles des réseaux de soins intégrés dont la distinction hasardeuse entre concepteurs et exécutants verra se former une « armée mexicaine » au détriment du soignant esseulé dans le terrain, étouffé par le catalogue de prestations à fournir et à assurer, voire à justifier, pour un salaire identique mensuel… tout en lui vantant que la capitation diminue les actes administratifs, augmente le partenariat avec le patient permettant au médecin plus de communication, de prévention et de promotion que de gestes médicaux ou administratifs.

La première « organisation de soins intégrés » (et intégraux) de Suisse (issue d’un secteur marchand privé actif dans le domaine de la santé) fournissant des traitements efficaces et économiques (plutôt qu’inutiles et onéreux) promet un changement de paradigme dans une nouvelle « relation triangulaire » à saluer. Son mérite ? une approche interdisciplinaire du produit « santé » avec une « acceptabilité sociale » élevée. Son défaut ? les critères économiques risquent d’abaisser la qualité des soins et des « soins unifiés » car organisés par le seul médecin de référence sont utopiques (disponibilités, temporalités de chaque prestataire, responsabilités). Son garde-fou ? la mission régalienne des autorités sanitaires d’assurer que les services de santé restent accessibles à tous et de surveiller les logiques économiques dans le domaine de la santé. Son danger ? confondre les coûts du système de santé avec les coûts de la santé et diriger la boussole du médecin (« navigateur de santé ») pour qu’il devienne le « levier volontairement désigné » du rationnement des prestations pensé par des experts éloignés du terrain. Son bouclier ? au pire des cas, l’assureur de dernière instance reste le « citoyen-état-contribuable ».
« Pactiser » avec les assureurs sans les inciter à accroitre la transparence, c’est oublier que l’association de la branche des assureurs-maladie suisses (santesuisse) procédera à la vérification de l’économicité du nouveau fournisseur de prestations via sa filiale Sasis SA dont l’indice de régression adapté (nouvelle méthode statistique) sera appliqué au réseau (ou à la maison de santé) pour en contrôler l’économicité et pour lui signaler que les « coûts moyens par malade » dépassent la « marge de tolérance » et qu’aucune « particularité ou caractéristique essentielle » (par rapport au collectif de référence) ne les justifie… le « navigateur de santé » (le médecin) en sera tenu pour responsable en sa qualité de « prescripteur »… l’employeur, qui aura dépensé des ressources administratives majeures dans un « contrôle qualité » de mesures standardisées (« new health care management » avec deux concepts-clés : VBHC « value based healthcare » et « design thinking ») viendra implémenter les résultats de ses indicateurs PROMs (patient reported outcome measures) et PREMs (patient reported experience measures) et n’aura d’autre choix que de limiter la « liberté thérapeutique » du praticien-navigateur-employé, voire de le licencier…

Construisons la politique de santé de demain en proposant au médecin de premier et de dernier recours de choisir la corde avec laquelle il souhaite se pendre : mais évitons de le « décapiter » aussi « vite que possible mais aussi lentement que nécessaire ».
Dr. Christian Mathez. Pully.

Références
Article LE TEMPS du 04.09.2023 « l’urgence d’enrayer les coûts de la santé »
Livre POUR UNE REFORME DU SYSTÈME DE SANTE SUISSE, RMS Editions,2023